SOLICITUD DE INFORMACIÓN A MARÍN LARA, S.L.

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Marque la casilla correspondiente al tipo de seguro sobre el que desea información y complete los datos solicitados.

    

         VEHÍCULOS   (TURISMO, FURGÓN, CAMIÓN, TRACTOR, CICLOMOTOR, ...)

Mande otra solicitud si desea el precio de más vehículos (cuando mande el formulario pulse el botón "atrás" del navegador)    

Clase de vehículo (turismo, furgón, camión)

Matrícula:

Uso:

Particular

Negocio

Marca y Modelo

Compañía de Seguros Actual:

Indique los 5 últimos números de su póliza

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(Para mantener la bonificación)

Modalidad de seguro:

Terceros     Terceros y robo     Incendio      Todo Riesgo

TERCEROS: Seguro Obligatorio, R. Civil Voluntaria, Defensa, Reclamación, Ocupantes, Asistencia, Rotura de lunas.

   

CONDUCTOR HABITUAL: 

PERMISO DE CONDUCIR Nº:

FECHA DE EXPEDICIÓN:

FECHA DE NACIMIENTO:

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PROFESIÓN PRINCIPAL:

   

    

         VIVIENDA   (PISO, UNIFAMILIAR, CHALET, CASA DE CAMPO)

Marque las casillas que correspondan.     

CLASE DE RIESGO:     Piso de vecindad     Unifamiliar     Casa de campo     Chalet

LA VIVIENDA ES:     Principal     Secundaria     Planta baja     Está en despoblado

LA VIVIENDA TIENE:     Puerta seguridad     Rejas     Alarma

SITUACIÓN: Calle y Población:

   

M2 CONSTRUIDOS:

 

AÑO CONSTRUCCIÓN:

 

 CALIDADES: 

Normal

Buena

Excelente

CAPITALES ASEGURADOS: 

Edificio: Euros
 (Si tiene seguro de Comunidad no indique capitales)

      

CONTENIDO: Euros

(Muebles, electrodomésticos, decoración, ajuar)

     

    

         SEGUROS PERSONALES   (BAJA, VIDA, ACCIDENTES, JUBILACIÓN)

    

    BAJA DIARIA: Baja por Enfermedad y Accidente.

    ACCIDENTES: Fallecimiento por Accidente, Invalidez total y parcial, servicio médico.

    

    VIDA: Fallecimiento por Enfermedad y Accidente.

    JUBILACIÓN: Planes de Pensiones, Planes de Pensiones Asegurados, Planes de Ahorro.

   

DATOS DEL ASEGURADO

Fecha NACIMIENTO:

Estado civil:

TIPO DE EMPLEO: 

Empleado por cuenta ajena.

Autónomo.

Profesión Habitual:

Otras Profesiones:

    

         SEGUROS DE EMPRESA   (NAVE, INDUSTRIA, COMERCIO, OTROS)

    

Nave y Contenido     Industria     Comercio     Otros

ACTIVIDAD DE SU NEGOCIO


(Si nos indica su actividad, podemos asesorarle en protegerla adecuadamente)

     

       

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Los datos que nos facilita tienen carácter voluntario, con la finalidad de informarle de lo que usted nos solicita, constituyéndose un fichero de carácter personal, siendo el responsable Marín Lara Correduría de Seguros, S.L.